Thuis
Contacten

    Hoofdpagina


Weigering van behandeling en ontrouw aan behandeling

Dovnload 27.03 Kb.

Weigering van behandeling en ontrouw aan behandeling



Datum05.05.2019
Grootte27.03 Kb.

Dovnload 27.03 Kb.



1




Weigering van behandeling en ontrouw aan behandeling (non-compliance)
In de GGZ zullen patiënten soms een behandeling weigeren, maar vaker komt het voor dat ze stilzwijgend instemmen maar na verloop van tijd ontrouw zijn aan de medicatie of de afgesproken behandeling. Waarom ? Een 'weigering van behandeling en/of medicatie' is zelden een evident en probleemloos gegeven, m.a.w. dat zonder meer duidelijk zou zijn wat hiermee wordt aangeduid. Betekent een weigering van de behandeling of non-compliance automatisch dat een patiënt de behandeling niet wil en dat daarmee dus de kous af is?

Er zijn 6 factoren in het spel bij behandelingsweigering of non-compliance:

1 op de realiteit gebaseerde overwegingen

2 overdracht

3 idiosyncratische betekenissen van behandeling

4 primaire en secundaire ziektewinst

5 de rol van familie en vrienden

6 (sub)culturele factoren


ad 1 reële zorgen

Het is een oversimplificatie te menen dat een weigering of non-compliance van behandeling altijd gemotiveerd is door rationele overwegingen die verband houden met de behandeling in kwestie. Het is echter evenzeer een misvatting de mogelijkheid te ontkennen dat een weigering of non-compliance verband houdt met reële zorg over en klachten in verband met actuele of potentiële bijwerkingen van medicatie. Zelfs wanneer de patiënt geen redenen voor zijn weigering of non-compliance geeft of naar een ander oorzaak verwijst dient de arts en de verpleegkundige specifiek te vragen naar een mogelijke angst voor bijwerkingen. In dit verband richt de angst zich vaak op: akinesie (bewegingsarmoede) en acatisie (onrust van de benen, het onvermogen stil te staan), en op het problematische en beladen thema van seksueel disfunctioneren.


ad 2 Overdrachtseffecten

Overdracht is vaak een bepalende factor bij behandelingsweigering en/of non-compliance. Er worden een drietal overdrachtseffecten onderscheiden. Allereerst is er het effect dat gebaseerd is op gebrekkige realiteitstoetsing, dat meestal optreedt bij psychotische of borderline patiënten, die het accepteren van medicatie kunnen ervaren als onderwerping aan of 'versmelting' met de behandelaar. Een tweede overdrachtseffect is niet beperkt tot de groep van patiënten die op een psychotisch nivo functioneren. Patiënten kunnen geneigd zijn tot het weigeren of ontrouw van behandeling om eerdere conflicten met significante Anderen opnieuw uit te spelen. Het kan dan gaan om de strijd met een ouder, wiens dominantie (nu belichaamd in de behandelaar of verpleegkundige) zowel gewenst als gevreesd wordt. Als derde overdrachtseffect kan je de reacties van patiënten benoemen op 'ongepast' gedrag van de behandelaar of verpleegkundige, zoals herhaalde en ongerechtvaardigde afwezigheid, excessief te laat komen of het niet-nakomen van afspraken en het schenden van vertrouwen. Eigenlijk heeft dit effect weinig met overdracht in strikte zin te maken.


ad 3 idiosyncratische betekenissen van behandeling. Anders dan de psychiater, die de medicatie kan zien als een logisch middel tot bevordering van het herstel van de patiënt, kan de patiënt zelf een aanbeveling tot behandeling opvatten als een teken dat hij 'voor gek wordt versleten'. Dit kan een conclusie zijn waar hij zich met hand en tand tegen wil verzetten. Ook onderhoudsmedicatie (bijvoorbeeld een depot) kan door de patiënt worden ervaren als een teken van chronisch-ziek zijn of ten onrechte een angst voor verslaving uitlokken. Zelfs patiënten die goed met onderhoudsmedicatie (ambulant) functioneren zijn vaak geneigd te willen bewijzen dat het hun eigen inspanningen zijn (en niet de medicatie) die verantwoordelijk zijn voor het 'succes'. Zij voelen zich nogal eens genoodzaakt te bewijzen dat ze ook zonder de 'kruk' die medicatie vertegenwoordigt kunnen functioneren. Dergelijke idiosyncratische betekenissen van medicatie kunnen mede samenhangen met ontbrekende of tekortschietende informatieverstrekking aan de patiënt. Hiaten in de informatie over mogelijke positieve en negatieve effecten van medicatie kunnen dan worden opgevuld met fantasieën en 'folk-tales' (waar ook verhalen van mede-patiënten een rol in kunnen spelen).
ad 4 primaire en secundaire ziektewinst.

De patiënt hoeft de gevolgen van een weigering/ontrouw van medicatie niet altijd hetzelfde af te wegen als de behandelaar. Waar de behandelaar een onbehandelde psychose als ongewenst kan beschouwen, kan de patiënt een andere mening zijn toegedaan. Concreet kan dit betekenen dat voor de patiënt (bewust of onbewust) een onbehandelde stoornis een garantie vormt voor de beschikbaarheid van een bed, eten en ondersteuning, wat voor hem of haar verre de voorkeur kan hebben boven een eenzame overlevingsstrijd in een vijandige samenleving. Andere als secundaire (ziekte)winst te kwalificeren factoren die verband kunnen houden met het weigeren van/ontrouw zijn aan behandeling zijn: het verlangen om bij gezins-of familieleden gevoelens van schuld of schaamte los te maken; de wens om te laten zien hoe onrechtvaardig men behandeld is; het voordeel van de (psychiatrische)ziekenrol: men kan zich gedragen op een wijze die ongepast wordt geacht bij mensen die niet voor deze rol in aanmerking komen. Behalve dergelijke indirecte (secundaire) gevolgen van medicatieweigering zijn er ook directe of primaire gevolgen (winst) denkbaar; in psychodynamische termen kan er sprake van zijn dat de patiënt het defensieve evenwicht, dat middels zijn symptomen wordt gepresenteerd, niet wil opgeven. Fenomenologisch gezien kan een psychose, in het bijzonder wanneer deze manische kenmerken heeft, als prettig of stimulerend worden ervaren. Het alternatief voor de psychose kan dan een onplezierige, deprimerende werkelijkheid zijn. Psychotrope medicatie kan bij daarvoor ontvankelijke patiënten bovendien neerslachtigheid en depressie veroorzaken.


ad 5 de rol van familie en vrienden.

Ook derden kunnen bij medicatieweigering-en ontrouw een rol van betekenis spelen. Zo kunnen familie en vrienden de patiënt aanmoedigen in zijn overtuiging dat hij niet werkelijk ziek is, om zich te weer te stellen tegen eigen schuldgevoelens aangaande hun (vermeende ) bijdrage aan de toestand van de patiënt.


ad 6 (sub)culturele factoren.

Culturele factoren kunnen een rol spelen bij medicatieweigering-en ontrouw. (Sub)culturele overtuigingen inzake ziekte en gezondheid, over de oorzaken en de behandeling van psychische stoornissen, kunnen ertoe leiden dat de patiënt oneigenlijke en ongeschikt geachte vormen van behandeling weigert of op enig moment daardoor behandelontrouw wordt. En tweetal vormen van 'betekenisverlening' bij medicatie worden wel onderscheiden. Op de eerste plaats wordt betekenis verleend aan de medicatie zelf, zodat het nemen ervan wordt geïnterpreteerd in het licht van cultureel verworven en gevormde verwachtingen. Zo kan medicatie worden gezien als 'heet' of gevaarlijk, of als iets waarvoor men immuun is. Anderzijds heeft de handeling van het innemen van medicatie betekenis voor de patiënt; zo kan het gebruik van medicatie een deel van de ziekenrol vertegenwoordigen en een belangrijk symbolisch element van de behandeling zijn. Beide vormen van betekenisverlening (gebaseerd op de theorieën en aannames van de patiënt inzake medicatie) kunnen leiden tot cognitieve dissonantie. Indien bepaalde aspecten van het gebruik van medicatie in conflict komen met zijn theorieën en aannames, kan de patiënt er de voorkeur aan geven om door middel van weigering of ontrouw de cognitieve consistentie te handhaven.


De rol van psychologische conflicten kan bij behandelingsweigering en -ontrouw van groot belang zijn. Hierbij kan het gaan om intrapersoonlijke psychologische behoeften, maar ook interpersoonlijke psychologische conflicten. Zo kan een behandelingsontrouw een uitdrukking zijn van een diep gevoelde behoefte aan persoonlijke autonomie, van een psychologische behoefte om cruciale aspecten van het eigen leven te beheersen. Op het interpersoonlijke vlak kan een behandelingsweigering de uitdrukking zijn van een door de patiënt gevoelde last die hij zou vormen voor zijn omgeving, van een ervaring van nutteloosheid en overbodigheid.
Ambivalentie
Een belangijk thema dat in verband met weigering of ontrouw kan worden gebracht betreft de ambivalentie. Ambivalentie wordt omschreven als de gelijktijdige aanwezigheid van aan elkaar tegengestelde strevingen, houdingen en gevoelens (bijvoorbeeld liefde en haat in relatie tot één en hetzelfde object). Het gelijktijdig voorkomen van positieve en negatieve gevoelens ten aanzien van dezelfde zaak of persoon beïnvloedt het willen en handelen: wél en niet willen, zó en tegengesteld handelen. De ambivalentie kan zo extreem zijn dat er sprake is van herhaalde en snelle veranderingen van keuze. Behandelingsweigeringen kunnen daarom niet ‘at face value’ worden beoordeeld.
Enkele empirische gegevens
Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen kortdurende en langerdurende weigeringen van medicatie door patiënten. Uit Amerikaans onderzoek bleek dat een overgrote meerderheid van weigeringen niet langer dan 24 uur door de patiënt werd gehandhaafd. Een substantieel percentage van psychiatrische patiënten (tussen 20 en 50%) zal -indien daartoe in de gelegenheid gesteld- op enig tijdstip gedurende hun opname medicatie weigeren, maar een veel geringer aantal (tussen 1 en 5 %) zal dit op een consistente wijze doen.
Weigeraars zijn vaak wantrouwiger ten opzichte van de behandelstaf, vijandiger, minder coöperatief, en minder geneigd om aan te nemen dat ze ziek zijn. In onderzoeken scoren weigeraars als groep hoger op ’conceptuele desorganisatie’ en dit suggereert dat stoornissen in het denken een rol spelen bij medicatie weigeringen. Als groep neigen de weigeraars er meer naar ’psychotisch gedesorganiseerd en grandioos’ te zijn. Degenen die bereid zijn medicatie te accepteren waren significant depressiever.
Er zijn drie ’typen’ weigerachtige patiënten te onderscheiden: situationele weigeraars; stereotype weigeraars en symptomatische weigeraars. Situatieve weigeraars weigeren onregelmatig medicatie zonder duidelijk patroon. Soms zijn het boze en manipulatieve reacties op interventies in het kader van de behandeling. Soms gaat het om acuut psychotische patiënten die waanachtig reageerden op medicatie. Stereotype weigeraars lijken op vormen van stress te reageren met een stereotype behandelingsweigering. Vaak chronische patiënten met ’prominente paranoïde elementen’ die hun weigeringen lijken te motiveren. De groep van symptomatische weigeraars weigert medicatie gedurende substantiële periodes en op een wijze die significant interrefereert met de behandeling. Vaak geven symptomatische weigeraars als reden voor hun weigering aan dat het hun juridisch recht is om medicatie te weigeren.

Nederlandse onderzoekers (Van Putten et al, 1976) onderzochten de hypothese dat ‘hard core’ (habituele) medicatieweigeringen binnen een chronisch recidiverende schizofrene patiëntengroep verband houden met een wens van deze patiënten om ’grandioze psychosen’ te beleven (’de wens om gek te zijn’). Een tweetal groepen werd in het onderzoek met elkaar vergeleken: 1 de weigeraars; dit waren patiënten die habitueel na ontslag uit de inrichting onderhoudsmedicatie weigerden; en 2 de instemmers; dit waren patiënten die habitueel hun onderhoudsmedicatie accepteerden. Op een aantal kenmerken onderscheidden patiënten uit beide groepen zich van elkaar. De weigeraars hadden meer grootheidsgedachten (’grandiosity’), terwijl de instemmers significant hoger beoordeeld werden op angst en depressie. Bij opname hadden weigeraars significant minder ‘ziekte-inzicht’, ze werden aanzienlijk frekwenter gedwongen opgenomen en bij ontslag waren ze aanzienlijker zieker en werd hun houding jegens artsen als ’minder coöperatief’ beoordeeld. Bij instemmers was het omgekeerde het geval. De onderzoekers zijn van mening dat er een groep van chronisch schizofrene patiënten is die zich nooit verzoenen met ‘the need for antipschychotic treatment’ en die door de medicatie veroorzaakte toename van realiteitscontact niet kunnen tolereren. Zij lijken de voorkeur te geven aan een heropleving van een’grandioze psychose’, die veelal optreedt spoedig nadat de medicatie wordt gestaakt. Bij de instemmers lijkt er daarentegen eerder sprake te zijn van het optreden van depressie en angst wanneer ze met medicatie stoppen.


Als patiënten tijdens een behandeling na een psychose opknappen, d.i. de psychose verbleekt, zullen ze vaak bij hun behandelaar aandringen op vermindering van de neuroleptica. “Het gaat nu toch immers weer goed”, is het veel gehoorde argument, “dus de pillen kunnen toch afgebouwd worden ?”. Echter, na een eerste psychose dient minimaal gedurende twee jaar profylactisch anti-psychotica te worden voorgeschreven. Na meer dan één psychose, dient minimaal gedurende vijf jaar profylactisch anti-psychotica te worden voorgeschreven.1 Psycho-educatie is in dit geval van groot belang om de patiënt (maar ook de behandelaar en verpleegkundige) te overtuigen van het nut door te gaan met de voorgeschreven neuroleptica.
Ethisch aspect
Vanuit ethisch oogpunt is het relevant op te merken dat door middel van medicatieweigering patiënten trachten een zekere controle over hun leven te handhaven of tot stand te brengen . Deze bevinding, tezamen met de bevinding dat medicatieweigeringen in veel gevallen niet door de patiënt worden gehandhaafd, bieden steun aan het argument dat slechts met de grootste terughoudend een weigering van behandeling opzij mag worden gezet. Ook wanneer een weigering evident verband houdt met de psychopathologie van de patiënt en er mogelijk sprake is van (ernstige) defecten in het besluitvormingsvermogen van de betrokkene, kan het (tijdelijk) respecteren van diens weigering en de voorzetting van de ‘onderhandeling’ ethisch gezien de voorkeur hebben boven een gedwongen behandeling. Aandacht voor de pogingen tot handhaving van zelfrespect door de patiënt gebiedt dit, zelfs indien in beginsel paternalistisch interveniëren op zijn plaats zou zijn.



1concensusdocument Minimumvoorwaarden voor de Behandeling van Schizofrenie 1996, een uitgave onder auspiciën van de Schizofrenie Stichting Nederland.

  • Ambivalentie
  • Enkele empirische gegevens
  • Ethisch aspect

  • Dovnload 27.03 Kb.